■ 국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률 시행규칙 [별지 제57호서식] <신설 2012.6.29>
포상금 지급 신청서
접수번호		접수일		처리기간	30일
신청인	성명		주민등록번호	-
주소	(전화번호 : , 휴대폰 : )
계좌정보	관계		예금주
은행명		계좌번호
「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」 제82조의7, 같은 법 시행령 제101조의2제3항 및 같은 법 시행규칙 제17조의3제2항에 따라 위와 같이 포상금 지급을 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
지방보훈청장 보훈지청장	귀하
신청인 제출서류	1. 계좌번호가 표시된 통장 사본 1부 2. 2명 이상인 경우 포상금 배분에 관한 합의서 1부(배분금액에 관한 합의가 성립된 경우만 해당한다)	수수료 없 음
처리절차
신청서 접수	□	대상여부 확인	□	지급결정	□	계좌입금
보훈(지)청		보훈(지)청		보훈(지)청		보훈(지)청
확 인
담당	주무	과장	(지)청장
210mm×297mm(백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡)